Augmentation du nombre de contrôles effectués par la RAMQ

Selon le dernier rapport de Contrôles effectué par la RAMQ sur les professionnels de la santé, le nombre d'enquêtes, d’inspections et de montants dus à la RAMQ augmente d’année en année. Les pratiques touchées par ces contrôles sont les médecins, les pharmaciens, les optométristes, les dentistes denturologistes, les pharmaciens et autres acteurs du milieu pharmaceutique et les cliniques. 

Toutefois, plus de la moitié des contrôles concernent les médecins.

Le rôle de la RAMQ relativement à la rémunération des médecins 

Afin d’assurer une saine gestion et le respect de ses programmes, le régime d’assurance maladie du Québec (RAMQ) applique plusieurs mesures de contrôle au niveau de la facturation auprès des professionnels de la santé et des médecins. 

Si la RAMQ juge qu’un professionnel de la santé contrevient à une loi établie, elle peut récupérer des sommes obtenues en plus d'appliquer des frais administratifs. Depuis 2017, la Régie peut également imposer des sanctions administratives pécuniaires (SAP) aux professionnels de la santé qui ont reçu un montant ou des avantages non autorisés allant à l’encontre de la Loi sur l’assurance maladie (LAM) et la Loi sur l’assurance médicaments.

Nombre total de contrôles effectués par la RAMQ

Les données fournies par la RAMQ permettent de constater une nette augmentation du nombre de contrôles effectués au cours des dernières années, à l’exception de l’année 2020, qui a bien sûr été chamboulée par la pandémie de COVID-19. 

En date d’octobre 2021, Il existe trois types de contrôles :

1. Enquêtes administratives
2. Inspections
3. Vérifications

Nombre total d'enquêtes administratives, d'inspections et de vérifications effectués par la RAMQ de 2016 à 2020 *

* À noter que la catégorie de contrôles "Frais facturés aux personnes assurées" n'existe plus depuis 2020. Quant à la catégorie de contrôles "Vérifications", elle a été ajoutée en 2020. Le nombre total de contrôles inclut ces deux catégories.

Enquêtes administratives

Les enquêtes administratives peuvent être effectuées par la RAMQ ou par une personne tierce désignée pour différentes raisons :

• L’admissibilité d’un patient aux programmes administrés par la ​RAMQ
• Les frais facturés aux personnes assurées
• La rémunération versée aux professionnels de la santé​
• Pour des services non rendus, faussement décrits ou non assurés
• Sur les paiements ou les remboursements faits

Montants dus à la RAMQ suite aux enquêtes de 2016 à 2020

En 2020, le montant dû à la RAMQ a connu une augmentation significative comparativement à l’année précédente pour un total de 21 092 277$. Cette subite hausse s’explique notamment par une pharmacie qui s’approvisionnait en médicaments auprès d’un grossiste non reconnu devant 17 158 338$ à la RAMQ. Toutefois, même sans ce cas exceptionnel, les montants dûs en raison d’enquêtes auraient atteint 3 933 939$, ce qui est pratiquement le double d’en 2019.

Inspections

La RAMQ peut procéder à des inspections afin de détecter les non-conformités quant à la facturation d’un professionnel de la santé ou d’une clinique. Un inspecteur exige alors que les documents requis lui soient transmis pour analyse. Il peut aussi rencontrer les professionnels en se rendant sur les lieux où ils travaillent. 

Le tableau suivant montre qu’il y a eu une augmentation des montants due à la RAMQ d’année en année suite aux inspections jusqu’en 2020. Nous ignorons les raisons pour lesquelles en 2020, il y a eu une diminution drastique, mais il est possible que la gestion administrative de la pandémie ait un rôle à jouer.

Montants dus à la RAMQ suite aux inspections lors de 2016 à 2020

Vérifications

Chaque année, la RAMQ reçoit annuellement 55 millions de factures provenant des professionnels de la santé, en excluant les pharmaciens. Les vérifications permettent à la RAMQ d’identifier des situations à risque d’erreurs, de non-conformité, de fraudes ou d’abus. Elles sont vérifiées par un système informatisé ou par un employé de la RAMQ.

Responsabilité du professionnel de la santé et du médecin

Les professionnels de la santé restent en tout temps responsables de leur facturation même s’il utilise les services d’une agence de facturation. Il est donc important de choisir une agence détenant une grande expertise dans le domaine et spécialisée selon votre pratique. 

Les professionnels de la santé doivent bien documenter le dossier des patients et respecter les recommandations de leur ordre des professionnels et/ou du Collège des médecins. Un dossier bien documenté et complet permet d’attester les services rendus. Si un dossier présenté à la RAMQ n’est pas complet, celle-ci pourrait remettre en question le paiement du service rendu par le professionnel. 

Les médecins doivent bien comprendre leur entente de rémunération et facturer en respectant les règles de la RAMQ. Ainsi, ils doivent s’assurer d’utiliser les bons codes d’acte lors de la facturation pour éviter toute erreur. 

Choisir la bonne agence de facturation RAMQ

Au Québec, il existe plusieurs agences de facturation RAMQ. Cependant, toutes ne suivent pas les mêmes processus et n’offrent pas les mêmes outils pour vérifier la facturation. Afin de limiter les risques de subir des contrôles et des refus de paiement, nous conseillons aux médecins d’établir une liste de leurs besoins et de questions à poser à l’agence.

• Comment l’agence réduit-elle le temps que vous passez à facturer?
• Que fait l’agence pour réduire les risques d’erreurs de facturation?
• Quelle visibilité l’agence vous donne-t-elle sur votre facturation?
• Avez-vous accès à votre facturation en tout temps?
• Quelle expertise a le service avec votre discipline?

Pour plus d'informations sur les critères à connaître pour choisir son agence de facturation, n’hésitez pas à nous contacter.